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                                                        Radiologie am Stadtpark - Nürnberg

                                        Aufklärungsbogen Computertomographie

Name :    ____________________________

Vorname :___________________________

Geburtsdatum :_______________________ Tel.-Nr.:____________


Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient!

Ihr behandelnder Arzt hat Sie zu einer computertomographischen Untersuchung,
oft abgekürzt als CT - Untersuchung, überwiesen.
Diese Untersuchungsmethode ist eine besondere Form einer Röntgenuntersuchung, die es ermöglicht,
axiale Schichtbilder im Querschnitt in sehr guter Qualität herzustellen.

Kontrastmittel
Bei bestimmten Fragestellungen kann die Aussagekraft der Bilder durch die vorherige intravenöse Injektion
eines Kontrastmittels erheblich verbessert werden. Die Entscheidung darüber trifft der Arzt zusammen mit Ihnen.
Dabei handelt es sich um jodhaltige Lösungen, die im Allgemeinen gut vertragen werden.
Bei Überempfindlichkeit kann es jedoch gelegentlich zu Juckreiz, Hautausschlag und ähnlichen leichteren
Reaktionen kommen, die meist von selbst wieder abklingen.
Schwerwiegende Reaktionen mit Folgen, die weitere Behandlung erforderlich machen oder gar
bleibende Schäden verursachen, sind extrem selten.
Bitte teilen Sie uns dennoch jede Art von Missempfinden nach der Kontrastmittelgabe unverzüglich mit.
(Für Untersuchungen im Bauchraum bekommen Sie möglicherweise auch ein Kontrastmittel zu trinken,
welches keine allergischen Reaktionen erwarten lässt.)
Wenn Sie einen Allergiepass besitzen, legen Sie diesen bitte vor!
Bitte legen Sie auch Ihren Röntgenpass vor, damit wir die heutige Untersuchung vermerken können.

Bitte beantworten Sie uns die folgenden Fragen:

1. Sind Sie in den letzten 12 Monaten geröntgt worden?          JA �           NEIN �

    Wenn ja, wann: .......................... Wo: .........................................................................................

2. Was wurde geröntgt?

   ...................................................................................................................................................

3. Haben Sie bei früheren Röntgenuntersuchungen schon einmal Kontrastmittel
    bekommen ( - z. B. bei Untersuchungen der Niere, der Galle oder bei Gefäßdarstellungen)?
                                                                                          JA �            NEIN �

   Wenn ja, haben Sie das Kontrastmittel gut vertragen?          JA �            NEIN �


4. Sind bei Ihnen Allergien (z. B. Jodallergie), asthmatische Erkrankungen,
    Medikamentenunverträglichkeiten oder sonstige Überempfindlichkeiten bekannt?
                                                                                          JA �             NEIN �
    Wenn ja,
    welche?......................................................................................................................................

5. Ist Ihnen bekannt, ob Sie eine Schilddrüsenüberfunktion haben, oder befanden
   Sie sich hinsichtlich einer Schilddrüsenfehlfunktion in ärztlicher Behandlung?
                                                                                          JA �             NEIN �

6. Ist bei Ihnen ein Nierenleiden bekannt?                               JA �             NEIN �

7. Leiden Sie an Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus)               JA �             NEIN �
    Wenn ja, welche Blutzucker senkenden Medikamente nehmen Sie?

    ………………………………………………………………………………………………

8. Für Frauen im gebärfähigen Alter:
    Besteht die Möglichkeit einer Schwangerschaft?                 JA �             NEIN �
                                                                                           Ungewiss �





9. Sind Sie schon einmal operiert worden?                             JA �             NEIN �

    Wenn ja, welche Körperregion?

    …………………………………………………………………………………………………...


Wir sind verpflichtet, Sie über die bevorstehende Untersuchung aufzuklären und Ihnen
alle diesbezüglichen Fragen zu beantworten. Bitte fragen Sie uns, wenn Sie etwas nicht
verstanden haben.

Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie, dass Sie diesen Aufklärungsbogen gelesen haben,
dass Sie keine weiteren Fragen haben und dass Sie in die vorgeschlagene Untersuchung einwilligen.


Nürnberg, den………………….                       ………………….……………………………………
                                                             (Unterschrift des Patienten bzw. des Sorgeberechtigten)



Anmerkungen des aufklärenden Arztes zum Aufklärungsgespräch:

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Nürnberg, den…………………..                  Unterschrift Arzt:…………………………………….